Infirmière au sein d’un réseau de santé

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Au sein d’un réseau de santé, l’infirmière est une professionnelle coordinatrice, qui assure une prise en charge pluridisciplinaire du patient, dans le libre respect de ses choix, avec des soins de proximité.

Structure intermédiaire dans le paysage de la santé, le réseau de santé ou les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) assurent la continuité des soins pour des situations complexes, qui requièrent l’intervention de plusieurs professionnels de santé et acteurs sociaux. L’objectif de la cellule de coordination est de faciliter l’articulation entre soins de ville, hôpital et secteur médico-social.

Financés principalement par les Agences régionales de santé (ARS), ces dispositifs prennent le plus souvent la forme d’associations ou de structures médico-sociales, au sein desquelles l’infirmier·ère coordinatrice occupe un rôle central dans la prise en charge globale du patient.

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Les missions de l’infirmière coordinatrice

En tant que pilier du réseau, l’infirmier·ère coordinatrice est chargé·e de la mise en place et du suivi des parcours de soins, le plus souvent à domicile ou en ambulatoire. Selon l’organisation locale, il·elle peut réaliser peu ou pas de soins directs, et se consacre surtout à la coordination, à l’évaluation et à l’accompagnement des patients et de leurs proches.

De nombreuses tâches incombent à l’infirmier·ère coordinatrice : évaluer les besoins, organiser les interventions, adapter le plan de soins, suivre l’évolution de la situation et assurer le lien entre tous les intervenants.

Evaluation des besoins du patient, par le biais d’un diagnostic infirmier.

Elle cherche tous les éléments qui pourraient améliorer son état de santé, son bien-être, son confort et sa vie quotidienne.

Un travail de coordination au sein d’une cellule de soins.

L’IDE (infirmière diplômée d’Etat) doit assurer une prise en charge logique, entre les intervenants extérieurs : hôpital, médecins spécialistes, infirmières libérales ou SSIAD (service de soins infirmiers à domicile)...

Une aide sociale.

L’infirmière coordinatrice peut monter un dossier d’APA (allocation personnalisée d’autonomie) pour une entrée en EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées), d’allocation d’adulte handicapé ou encore demander une couverture à 100% par la sécurité sociale pour une ALD (affection de longue durée)...

Une aide à l’entourage.

Au cours d’une longue maladie, la famille est mise à l’épreuve et peut souffrir d’épuisement. L’IDE peut apporter des solutions de suivi psychologique aux membres de la famille.

L’infirmière coordinatrice réalise un travail d’équipe, en concertation avec les médecins et professionnels paramédicaux. Suite à son diagnostic, le médecin du réseau peut faire des prescriptions de soins ou de médicaments.

L’IDE peut également préconiser selon les besoins du patient, l’intervention de professionnels thérapeutiques, employés par le réseau comme une pédicure, une diététicienne, une art-thérapeute, une ergothérapeute, une socio-esthéticienne.

L’infirmière coordinatrice agit aussi comme un véritable relais d’information entre les différents intervenants du réseau et le patient.

Elle veille à ce que chacun comprenne bien son rôle et les modalités des soins, afin d’éviter les redondances ou les ruptures dans la prise en charge. Grâce à un suivi rigoureux et à des outils de communication adaptés, elle facilite le partage des données médicales et organise des réunions multidisciplinaires lorsque nécessaire.

Ce travail collaboratif optimise l’efficacité des soins et améliore la qualité de vie du patient, en assurant une prise en charge globale et cohérente, respectueuse de ses besoins et de ses préférences.

Par ailleurs, l’infirmière coordinatrice joue un rôle essentiel dans l’accompagnement social et psychologique. En prenant en compte le contexte familial et les difficultés rencontrées, elle propose des solutions adaptées pour soutenir l’entourage du patient, souvent fragilisé par la maladie.

Qu’il s’agisse d’orienter vers des associations, d’organiser des aides à domicile supplémentaires ou d’encourager l’accès à des consultations psychologiques, elle agit comme un pivot entre les acteurs médicaux et sociaux.

Les différents secteurs d’activité d’une infirmière de réseau

L’infirmière coordinatrice doit adapter son rôle en fonction du public accueilli par le réseau. Même si sa mission essentielle reste la coordination de soins, ses missions peuvent être radicalement différentes, selon le type de réseau.

En réseau de périnatalité, l’infirmière prend en charge l’accompagnement autour d’une naissance prématurée, d’un handicap, d’une maladie, d’une adoption et coordonne tous les soins à prodiguer à l’enfant. Elle apporte un réel soutien aux parents.

L’IDE participe activement à l’accompagnement de la fin de vie, en réseau de soins palliatifs. Elle met en place des protocoles de gestion de la douleur et soutient les proches dans cette étape difficile.

Le cancer, même localisé, a des répercussions sur le corps tout entier et une réelle incidence sur la vie sociale et professionnelle. L’IDE d’un réseau en oncologie met en place autour du patient des soins adaptés à sa pathologie.

Le diabète nécessite une prise en charge globale. L’infirmière du réseau travaille en partenariat avec des médecins et des pédicures podologues. Elle conseille le patient d’un point de vue médical et nutritionnel et participe à son suivi de santé.

L’infirmière coordinatrice du réseau traitant les troubles du comportement alimentaire met en synergie tous les acteurs médicaux (psychiatre) et para-médicaux (psychologue, diététicienne, art thérapeute). Elle suit le poids et l’état de santé du patient. Elle participe à la décision de la pose d’une sonde d’alimentation ou à une hospitalisation.

Au sein d’un réseau cœur, l’infirmière articule les soins autour du patient et le suit au plus près, en lui prodiguant une éducation thérapeutique, afin d’améliorer sa qualité et diminuer les risques cardiaques.

En réseau de toxicomanie, en collaboration avec le médecin, l’infirmière conseille la prise de traitement de substituts de méthadone. Elle peut monter des dossiers d’aide sociale et accompagne le patient vers une réinsertion dans le monde du travail.

Une prise pluridisciplinaire du patient atteint d’une maladie psychiatrique peut l’aider à une vie sociale la plus normale possible. L’infirmière aide à aller vers l’équilibre mental, grâce à des soins adaptés à sa pathologie et des rendez-vous avec des intervenants spécialisés. Elle peut coordonner les séjours en hôpital de jour ou dans des centres médico-psychologiques.

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Les secteurs d’activité d’une infirmière de réseau
Responsable de réseau de santé
L’évolution de carrière de l’IDE coordinatrice : Responsable de réseau de santé

Bien que l’infirmière ait une formation à la fois relationnelle et technique, il n’est pas rare que cette dernière acquiert des responsabilités plus importantes au cours de sa carrière, ce qui lui demande des connaissances administratives.

A la tête d’un réseau de santé, l’IDE a des tâches qui lui sont propres :

  • Ressources humaines, avec le recrutement, planning, formations du personnel, législation du travail.
  • Comptabilité avec des taches complexes comme l’élaboration du budget prévisionnel annuel et suivi avec un cabinet comptable.
  • Gestion administrative et rapports d’activité.
  • Communication avec des actions de prévention ou de publicité, afin de faire connaître le réseau aux professionnels ou au grand public.

Même si son profil devient clairement plus administratif, la responsable de réseau participe également à la collaboration interdisciplinaire des professionnels de santé, dans le but d’améliorer la prise en charge du patient.

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