Au sein d’un réseau de santé, l’infirmière est une professionnelle coordinatrice, qui assure une prise en charge pluridisciplinaire du patient, dans le libre respect de ses choix, avec des soins de proximité.
Structure intermédiaire dans le paysage médical, le réseau de santé assure la continuité des soins, pour des pathologies spécifiques, qui requièrent l’intervention de plusieurs professionnels de santé. Le but de la cellule de coordination est de faciliter l’harmonie entre les soins de ville et l’hôpital.
Financé par l’Agence régionale de santé (ARS), le réseau est souvent une association, structure médicale dans laquelle l’infirmière occupe un rôle majeur dans la prise en charge du patient.
Les missions de l’infirmière coordinatrice
En tant que pilier du réseau, l’infirmière coordinatrice est chargée de la mise en place des soins à domicile pour le patient. Même si cela peut paraître paradoxal, elle n’effectue aucun soin infirmier aux personnes, qui entrent dans son réseau. De nombreuses tâches incombent à l’infirmière coordinatrice.
Evaluation des besoins du patient, par le biais d’un diagnostic infirmier.
Elle cherche tous les éléments qui pourraient améliorer son état de santé, son bien-être, son confort et sa vie quotidienne.
Un travail de coordination au sein d’une cellule de soins.
L’IDE (infirmière diplômée d’Etat) doit assurer une prise en charge logique, entre les intervenants extérieurs : hôpital, médecins spécialistes, infirmières libérales ou SSIAD (service de soins infirmiers à domicile)...
Une aide sociale.
L’infirmière coordinatrice peut monter un dossier d’APA (allocation personnalisée d’autonomie) pour une entrée en EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées), d’allocation d’adulte handicapé ou encore demander une couverture à 100% par la sécurité sociale pour une ALD (affection de longue durée)...
Une aide à l’entourage.
Au cours d’une longue maladie, la famille est mise à l’épreuve et peut souffrir d’épuisement. L’IDE peut apporter des solutions de suivi psychologique aux membres de la famille.
L’infirmière coordinatrice réalise un travail d’équipe, en concertation avec les médecins et professionnels paramédicaux. Suite à son diagnostic, le médecin du réseau peut faire des prescriptions de soins ou de médicaments.
L’IDE peut également préconiser selon les besoins du patient, l’intervention de professionnels thérapeutiques, employés par le réseau comme une pédicure, une diététicienne, une art-thérapeute, une ergothérapeute, une socio-esthéticienne.
L’infirmière coordinatrice agit aussi comme un véritable relais d’information entre les différents intervenants du réseau et le patient.
Elle veille à ce que chacun comprenne bien son rôle et les modalités des soins, afin d’éviter les redondances ou les ruptures dans la prise en charge. Grâce à un suivi rigoureux et à des outils de communication adaptés, elle facilite le partage des données médicales et organise des réunions multidisciplinaires lorsque nécessaire.
Ce travail collaboratif optimise l’efficacité des soins et améliore la qualité de vie du patient, en assurant une prise en charge globale et cohérente, respectueuse de ses besoins et de ses préférences.
Par ailleurs, l’infirmière coordinatrice joue un rôle essentiel dans l’accompagnement social et psychologique. En prenant en compte le contexte familial et les difficultés rencontrées, elle propose des solutions adaptées pour soutenir l’entourage du patient, souvent fragilisé par la maladie.
Qu’il s’agisse d’orienter vers des associations, d’organiser des aides à domicile supplémentaires ou d’encourager l’accès à des consultations psychologiques, elle agit comme un pivot entre les acteurs médicaux et sociaux.
